<서식1>

2019학년도 ｢가족과 함께하는 작품 만들기｣

프로그램 참가 신청서

대전서부특수교육지원센터

인적사항	학생	성 명	( 남 , 여 )			주민번호
		복지카드 등록사항	장애명		장애등급		등록일자
		소속학교	학교 학년 반
		주소
	보호자	성 명				학생과의 관계
		주민번호				연락처
		주 소
기초 자료 내용		의료적 건강상태
		대・소근육 발달
		의사소통
		인지발달
		사회성 발달
		행동특성
안내사항		★ 대상자 선정은 학교를 통해 결과를 안내 ★ 인적사항항과 기초자료 내용은 빠짐없이 기록요망 -인적사항은 대상자 선정을 위함

년      월       일

본인 :              (인)

학부모 :              (인)

<서식2>

개인정보 활용 동의서

2019학년도 「가족과 함께하는 작품 만들기」 프로그램에 기재된 개인정보는 업무의 원활한 수행을 위하여 개인정보의 수집·유출·오용·남용으로부터 사생활의 비밀 등을 보호하도록 한 개인정보 보호법 규정에 따라 다음과 같이 수집·이용·제공됩니다.

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

수집된 개인정보는 2019학년도 「가족과 함께하는 작품 만들기」 프로그램 운영을 위한 목적 외에 다른 목적으로 절대 사용되지 않습니다.

1. 수집하는 개인정보: 참가신청서에 기재된 모든 내용

2. 개인정보의 수집·이용 목적:

가. 참가를 희망하는 학생 및 학부모 본인 확인

나. 특수교육지원센터 홍보(보도자료 포함)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가. 참가신청서에 기재된 주민번호 등 모든 내용은 2019학년도 (1년)

나. 특수교육지원센터 홍보(보도자료 포함)에 사용된 사진은 영구

<개인정보의 수집·이용·제공에 대한 동의 거부>

위 개인정보의 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 2019학년도 「가족과 함께하는 작품 만들기」 프로그램 참여가 불가능합니다.

2019학년도 「가족과 함께하는 작품 만들기」 프로그램 운영에 관련한 개인정보수집·이용·제공에 동의합니다. ( 예 / 아니오)

◾      년     월     일  본인   성명                      (성명 또는 인)

정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공에 동의합니다. ( 예 / 아니오)

◾      년     월     일  본인   성명                      (성명 또는 인)

◾      년     월     일  법정대리인   성명                 (성명 또는 인)

대전서부특수교육지원센터장 귀하